Contoh Surat Keterangan Belajar Di Luar Negeri

Lampiran I A
Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Nomor : 0273/U/1985
Tanggal : 4 Juli 1985

PEMBERITAHUAN BELAJAR DI LUAR NEGERI BAGI PELAJAR

Kepada Yth.
Bapak Sekretaris Jendral
Departemen Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jendral Sudirman – Senayan
Jakarta

1. Memberitahukan dengan hormat, bahwa penanda tangan surat ini:

Nama : Surya Permana Tirta Menggala
Pekerjaan :
Alamat Kantor : Rumah Sakit Puri Cinere
Alamat Rumah :

Sebagai orang tua dari pelajar

Nama : Dayu Dara Permata
Umur/tempat tanggal lahir : 18 tahun/Bandung, 3 September
Laki-laki/Perempuan : Perempuan
Alamat Rumah : Jl. Anggrek 4 Blok C6 B No.6, Bumi Sawangan Indah, Pengasinan, Sawangan, Depok 16518
Tempat Sekolah di Indonesia : SMA Negeri 1 Depok

Bermaksud menyekolahkan pelajar tersebut di:

Alamat Sekolah yang Dituju : Hwy 84 S, Hanover, IL 61041
Tingkat Sekolah : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Senior High School
Kota : Elizabeth Town
Negara Bagian/Propinsi : Illinois (IL)
Negara : United States of America

2. Biaya belajar di luar negeri bagi pelajar tersebut adalah atas biaya sponsor pihak ke tiga seperti pernyataan terlampir.
3. Bersama ini juga disampaikan:
a. Copy surat Tanda Tamat Belajar (STTB/Ijazah terakhir/Keterangan dari Kepala Sekolah Bersangkutan),
b. Pernyataan kesanggupan menanggung biaya selama berada di luar negeri,
c. Pernyataan kesediaan mematuhi petunjuk Perwakilan Republik Indonesia setempat.
d. Copy Surat Keterangan/Sertifikat telah mengikuti Penataran Pedoman Pengahayatan dan Pengamalan Pancasila (P-4)
e. 1 (satu) buah pas foto, ukuran 4x6 cm.

Demikianlah untuk menjadi maklum adanya dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Orangtua Siswa



(Surya Permana TM)

Tembusan Yth.
1. Direktur Jendral Hubungan Sosial Budaya dan Penerangan
Departemen Luar Negeri
2. Direktur Jendral Imigrasi
Departemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia

Lampiran III
Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Nomor : 0273/U/1985
Tanggal : 4 Juli 1985



SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dayu Dara Permata
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk memenuhi semua petunjuk-petunjuk Perwakilan Republik Indonesia di Amerika Serikat serta semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di negara tersebut selama belajar serta semua peraturan yang ditetapkan oleh sekolah yang bersangkutan.

Apabila ternyata tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka kami bersedia menerima sanksi tidak diperpanjang masa berlakunya paspor yang kami miliki.

Jakarta, 18 Juli 2006

Mengetahui, Yang bersangkutan ,



Karina Yufrizal, ST (Dayu Dara Permata)
Direktur Eksekutif
Bina Antar Budaya



Lampiran V
Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Nomor : 0273/U/1985
Tanggal : 4 Juli 1985



KETERANGAN TANDA LAPOR DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dayu Dara Permata
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 3 September
Laki-laki/Perempuan : Perempuan
Pemegang Paspor Indonesia no. :
Nama Sekolah Tempat belajar
Di Luar Negeri : River Ridge High School
Jurusan/Tingkat :
Alamat di Luar Negeri : 233 W Main St
Elizabeth, IL 61028
Tiba di Luar Negeri :
Sponsor/Wali yang membiayai :
Alamat : Jl. Anggrek 4 Blok C6 B No.6, Bumi Sawangan Indah, Pengasinan, Sawangan, Depok 16518
Sudah/belum mengikuti Penataran Pedoman Penghayatan dan Pengamalan Pancasila (P-4)

Sudah x Belum

Melaporkan diri kepada Perwakilan Republik Indonesia di:
Alamat :
Tanggal :
Demikianlah laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, 18 Juli 2006


Yang melaporkan,



(Dayu Dara Permata)